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Psychosomatische Therapie, ein neuer Ansatz?

Wenn Sie sich krank fühlen, bleiben Sie zu Hause. Ein paar Tage Ruhe und Kamillentee können schon Wunder bewirken. Falls nötig hilft auch Paracetamol bei Fieber. Wenn jedoch gar nichts mehr geht, dann gehen Sie besser zum Arzt. Dieser stellt Ihnen dann nach kurzer Anamnese bereitwillig ein Rezept für Antibiotika aus und nach einer Woche ist Alles wieder gut. Fein, oder? Aber was, wenn es nicht wieder gut wird?

Dieses Beispiel dient als typische medizinische Abfolge bei einem klassischen Infekt. Dank der damals bahnbrechenden Erfindung von Penicillin 1928, sind wir heute in der Lage, zunehmend akute Probleme in den Griff zu bekommen. Generell haben wir in der Akutmedizin ein fortschrittliches bis bahnbrechendes System. 

Ganz anders sieht es aber bei chronischen Krankheitsverläufen aus. Hier befindet sich die derzeitige Medizin in einem desaströsen Dilemma von symptomatischen Behandlungen, welche sehr einseitig strukturiert sind. Chronische Schmerzpatienten werden mit Medikamentencocktails niedergespritzt, alternativ steht oftmals nur mehr die Operation. In Ihrer Verzweiflung wählen viele Menschen diese Option als letzten Ausweg, in der Hoffnung damit endlich die vom Arzt in Aussicht gestellte Linderung zu empfangen.

„Es brennt wie Feuer!“

„Egal was zu tun ist, selbst wenn Sie mir das Bein abnehmen müssen, Hauptsache es tut nicht mehr so weh! Ich halte diesen Schmerz nicht mehr aus! Es brennt am ganzen Bein wie Feuer. Bitte helfen Sie mir.“ Dies waren die leidsamen Worte, mit der ich von einer Patientin telefonisch zu einem Hausbesuch gebeten wurde.

Frau O. ist 82 Jahre alt, lebt alleine in einer kleinen Wohnung in einer Sozialbausiedlung. Die Mindestpensionistin pflegt regelmäßigen Kontakt zu Ihrem einzigen Sohn, der Gatte ist bereits vor Jahren verstorben.

Sie erzählt mir von ihrer jahrelangen Schmerzgeschichte und zeigt mir zahlreiche Befunde. Einmal in der Woche lässt sie sich von einem Krankentransport in eine orthopädische Praxis fahren für schmerzlindernde Injektionen. „Aber die helfen auch nicht mehr wirklich.“ stöhnte Sie. Dann weint sie bitterlich. Sie ist am Ende, verzweifelt. Die ganze Hoffnung liege nun bei mir. „Der Arzt hat gesagt, wenn die Physiotherapie nicht hilft können wir nur mehr operieren.“ Ich sehe mir alle Befunde genau an. 

 

Tatsächlich zeigt sich eine deutliche Arthrose im Hüftgelenk sowie degenerative Erscheinungen an Wirbelsäule und Bandscheiben. Der aktuelle Laborbefund zeigt allerdings keine erhöhten Entzündungswerte. Vermutlich aufgrund der vielen Medikamente und Infiltrationen sowie Infusionen, welche Sie bekommt. Die Dame ist leicht übergewichtig. Wenn ich Sie für die Therapie besuche, betrete ich die Wohnung mit einer bereits geöffneten Türe, hinter der Niemand auf mich wartet. Frau O. ist dann schon am Weg zurück zum Forteile, welches in der kleinen Wohnung, aufgebaut in Zimmer, Küche, Kabinett, wenige Meter von der Türe entfernt steht. Stark stützt sie sich auf den Rollator, ohne welchen sie keinen Schritt wagt. Zittrig und langsam ist der Gang. Das Haus verlässt sie nur für die Fahrt zur Ambulanz. Seit Jahren war Sie kaum aus einem anderen Grund außer Haus. Ihr Sohn erledigt einmal in der Woche notwendige Besorgungen. „Essen auf Rädern“ versorgt Frau O. täglich einmal. Ihr Zeitvertreib sind alte Videos ansehen, bei der sie sich mit ihrer Familie in früheren Zeiten betrachtet. Da war noch alles in Ordnung.

Lange höre ich ihr aufmerksam zu, bemerke ihren leeren verzweifelten Gesichtsausdruck, die verspannte Haltung, ihre blockierte Atmung, ihre zittrige, verängstigte Stimme.  Sie wiederholt immer wieder den Anspruch an meine Behandlungskünste, es hänge schließlich ihr Schicksal von mir ab und wie gut es mit der Therapie läuft. Nach einem ausführlichen Gespräch bitte ich Sie, sich in Ihr Bett zu legen, damit ich Sie nun körperlich untersuchen kann. Der Weg vom Wohnzimmer zum Schlafzimmer ist für Frau O. äußerst plagend. Nur sehr langsam setzt sie ein Bein vor das Andere zwischen den Reifen ihres Rollators, auf dem Sie sich so stark abstützt, dass Ihre Hände vom Druck weiß und rot sind. Nur sehr beschwerlich schafft Frau O. den Lagewechsel in das Bett. Anleitungen und Versuche kleiner Mobilisationen werden mit viel Stöhnen und einem angestrengten Gesichtsausdruck begleitet. Sie atmet durch den Mund und wartet auf die Möglichkeit einer Pause, um sich erschöpft in ihre Glieder zusammen sacken zu lassen. 

Langsam erarbeiteten ich ihr Vertrauen und somit eine therapeutische Basis. Auf meine Frage, wann diese Beschwerden begonnen hatten, antwortete Sie mir vor vielen Jahren. Nach genauerer Nachfrage ob es damals bedeutende Ereignisse gab oder einen Auslöser, verneinte Sie dies. Als ich die Frage nochmals stellte, korrigierte Sie sich und erzählte mir, dass die Schmerzen an dem Tag begonnen haben, als ihr geliebter Ehemann verstarb. Er war auf einem Kuraufenthalt völlig unerwartet an einem plötzlichen Herztod verstorben. Wieder begann Sie zu bitterlich zu weinen und trauert um den verstorbenen Gatten, mit dem Sie ein so erfülltes Leben geteilt hat.

Nach kurzer Inne sprach ich meine Anteilnahme aus und startete einen Versuch neuer Anregung. Möglicherweise hängt das Ereignis des unverarbeiteten Verlustes mit der Chronifizierung und den Schmerzen zusammen. Diese Überlegung verstörte Frau O., Sie runzelte die Stirn. Meine Aussage wirkte auf Sie offenbar befremdlich. „Wie soll der Tod meines Mannes mit meinen jetzigen Schmerzen zusammenhängen? Ich bilde mir diese Schmerzen ja nicht ein. Sie haben ja die Befunde vom Arzt gesehen! Alles kaputt!“ Es musste die Wirbelsäule sein. Oder doch die Hüfte? Wahrscheinlich Beides!
Ich kam in wöchentlichen Abständen und versuchte an der Wahrnehmung ihres Körpers, der Bewegungsangst und sowie an Kraft und Gleichgewicht zu arbeiten. Jede Therapie war mit starken Negativkonzepten belastet. Wiederkehrender Ausdruck von Leid, Unvermögen sowie Verzweiflung schränkten den physiotherapeutischen Prozess stark ein. Frau O. hatte keinerlei Vertrauen mehr zu ihren Körper und ihrem Umfeld. Die Erfolge waren langsam in kleinen Schritten zu verzeichnen. Wahrnehmung und Motivation zur Bewegung wurden zunehmend besser.

Nach 9 Wochen empfing mich Frau O. wie immer in Ihrem Fauteuil und erzählte mir erregt, Sie war gestern wieder einmal bei ihrem Orthopäden zur Infiltration und Infusion. Diesmal wurde ein Operationstermin für ein neues Hüftgelenk vereinbart. Hoffnungsvoll sah Sie der Entscheidung entgegen. Es half ja sonst doch gar nichts und die Physiotherapie konnte ja auch keine Wunder bewirken. „Der Schmerz brennt noch immer wie Feuer!“ Ich versuchte ihr meine Zweifel über dieses Vorhaben näher zu bringen, insofern ich der Meinung war, dass hier konservative Behandlungsmethoden noch nicht ausgeschöpft waren und wichtige Fragen für mich offen blieben: War der Konnex zum Tod des Ehemanns und der stark emotionale Leidensdruck bisher niemand aufgefallen? Warum gab es bisher keinen psychopharmakologischen Versuch? Warum entscheidet man sich zu einer Operation bei Ihrer psychosozialen Lage? Die Patientin zeigte keine Verfassung, eine notwendige Rehabilitation nach der Operation durchzustehen. Ihr Allgemeinzustand war dafür zu schlecht. Ich versuchte ihr klar zu machen, dass ich eine Erfüllung ihrer, mit der Operation verbundenen Erwartungshaltung stark bezweifelte und fragte, ob ich mit dem Operateur Kontakt aufnehmen darf. Meine Einwürfe gefielen Frau O. nicht. Die Verzweiflung und Hoffnung waren größer. Größer als die Angst vor der Operation war die Sehnsucht nach Linderung und sie entsagte der Physiotherapie. Sie wolle sich wieder melden, wenn es wieder mehr Sinn macht nach der Operation. Sie wurde privat innerhalb von 6 Wochen operiert. Wenige Wochen danach bekam ich einen Anruf einer verzweifelten Stimme. Es war Frau O.: „Sie hatten leider recht. Die Schmerzen sind um keinen Deut besser, stattdessen komme ich nun ohne Hilfe überhaupt nicht mehr aus dem Bett und bin hier im Krankhaus stationär aufgenommen. Ich hätte auf Sie hören sollen! Mein Bein brennt immer noch wie Feuer!“ Auf meine Anmerkung, dass ich ihr jederzeit zur Verfügung stehe, erwiderte Sie leidvoll, sie habe jetzt täglich ganz viel Ärzte und Pfleger und Therapeuten um sich, was ihr ein Graus sei. Sie meldet sich, sobald es wieder nach Hause geht. Das war das letzte Mal, dass ich mit ihr Kontakt hatte. Ein späterer Versuch meinerseits blieb erfolglos.

 

Diese tragische Erfahrung zeigt meine Kritik an einem verblendeten Medizinsystem, welches sich ausschließlich auf biologische Substrate reduziert. Die Ursache chronischer Schmerzen sind nicht immer nur eine Interpretation bildgebender Befunde. Viele Mediziner verlassen sich allzu gerne auf die Befundlage, Labordiagnostik und Bildgebung, um eine objektiv angemessene Therapie zu gestalten. Sie haben zu wenig Zeit sich der gesamten Befindlichkeit ihrer Patienten zu widmen. Was heute leider kaum noch getan wird ist Zuhören. Es fehlt unserem Medizinsystem schlichtweg an Zeit und Bewusstheit. Man kann körperliche Fehldiagnosen als Kunstfehler abtun, die Folgen einer nicht erkannten oder falsch diagnostizierten psychischen bzw. psychosomatischen Erkrankung sind jedoch fatal. Bis die richtige Diagnose gefunden wird, vergehen im Durchschnitt 7 Jahre! Inzwischen durchleidet der Patient Zeiten von Selbstzweifel, Hoffnungslosigkeit, und schwerster Chronifizierung. Eine Odyssee, welche auch noch in unseren Tagen gang und gebe ist. Der Grund ist, dass die Behandler nicht die nötige Zeit finden und, was noch viel schlimmer ist, zu einseitig über Pathologie und Pathogenese in deren Studium sensibilisiert wurden. Menschen mit psychosomatischen Diagnosen gehen täglich in einer Arztpraxis unerkannt ein und aus. Jeder vierte in einer Allgemeinpraxis vorstellig Patient leidet unter psychosomatischen Phänomenen. Unerkannt werden diese Menschen in weitere vertiefende körperliche Untersuchungen geschickt, da herkömmliche Behandlungsansätze nicht helfen. Eine Überweisung zum Facharzt führt zu weiteren Spezialuntersuchungen. Das Ergebnis bleibt unbefriedigend. Das Nichterkennen, die Untersuchungen sowie ineffiziente Behandlungen kosten dem Steuerzahler unglaublich viel Geld und belasten das Gesundheitssystem.

Dieses von der Gesellschaft, als so fortschrittlich wahrgenommene Gesundheitssystem, weist dahingehend schwere Lücken auf. Am tragischsten ist aber, dass die oben beschrieben Tatsachen nichts Neues sind. Seit Jahrzehnten sind diese Fakten bekannt. Trotzdem findet ein Paradigmenwechsel in unserer Medizin gar nicht oder bestenfalls nur sehr langsam statt.

Wie entsteht Krankheit?

Krankheit entsteht nicht linear monokausal, also nicht im Sinne eines derzeitigen, medizinisch propagierten Ursache-Wirkprinzips. Gesundheit und Krankheit werden im Laufe des Lebens durch viele Einflussgrößen bestimmt. Prägende Faktoren sind genetische aber auch epigenetische Vorgaben, also wie sich unsere Eltern und Großeltern verhalten haben beziehungsweise in welcher Umwelt wir leben. Unsere Zeit prägt unser Verhalten und damit unsere biologischen Strukturen. Wir stehen in permanenter biopsychosoziokultureller Wechselwirkung im Kontinum von Raum und Zeit. Dieser Komplex bestimmt letztendlich unser Schicksal. Damit ist aber auch klar, dass wir Möglichkeiten auf unseren Lebensweg ein zu wirken. Alles hat Grenzen, aber vieles ist machbar. Notwendig ist ein Gesundheitssystem, welches uns in dieser Komplexität begreift, erkennt und unterstützt. Dieser Tage ist diese Ausgangslage mehr ein frommer Wunsch als Realität. Zum Beispiel ist Psychotherapie auf Krankenschein nur schwer zugänglich ist und medizinischen Denken noch immer reduktionistisch in der Naturwissenschaft beheimatet ist.

 

Die Entstehung von Krankheit und Gesundheit bezieht sich auf die Erkenntnisse heutiger Entwicklungspsychologie, Biomedizin, Psychoneuroimmunologie sowie Soziologie. Dabei stehen Krankheit und Gesundheit als zwei Pole eines lebenslangem Kontinuums gegenüber. Es ist mir niemand bekannt, welcher bisher gesund gestorben ist.

Krankheit entsteht unter Berücksichtigung von Belastungs- und Risikofaktoren. Dem gegenüber stehen Schutz- und Stützfaktoren welche Kompensationsmöglichkeiten, Ressourcen und Perspektiven bieten. Krankheit entsteht multikausal in einem nonlinearen Prozess. Biopsychosoziokulturelle sowie ökonomisch, ökologisch und politische Dynamiken bestimmen den Verlauf.

Gesundheit ist mehr als nur die Abwesenheit von Krankheit. Sie beschreibt das Gefühl von Sinnhaftigkeit, Integrität und Wohlbefinden, körperlicher Beschwerdefreiheit und seelischer Ausgewogenheit. Krankheit entsteht, wenn Belastungsfaktoren die Bewältigungspotenziale überschreiten. Dadurch kommt es zu Dysregulation und Dysfunktionalität, welche wiederum unsere Wahrnehmung, unsere Gedanken, Gefühle und letztlich unser Verhalten bestimmen.  Natürlich gibt es einen physiologischen Degenerationsprozesse im Laufe eines Lebens. Allerdings können wir diesen massgebend mitbestimmen. 

Gesellschaft und Krankheit

Krankheit ist der Prozess einer vielfachen Verdinglichung und Entfremdung (Petzold 2000 S.452). Entfremdung von uns selbst, Entfremdung von unserer Arbeit, Entfremdung von unserem Umfeld, Entfremdung unserer Zeit. Viele nehmen sich nur noch in einem gesellschaftlichen Idealismus war, wollen sich selbst „gesund“ optimieren, indem Health Zeitschriften konsumiert und dortige Auszüge aktueller Studien ohne Kontext strikt umgesetzt werden. Sei es eine neue Ernährungsform, ein spezielles WorkOut oder doch wieder der mahnende Aufruf Stress abzubauen und zu meditieren, wir befolgen sämtliche Manuale. Gesundheitswahn wird zur Sucht. 

 

Der Körper gehört gepflegt! Immerhin soll er doch als Vehikel durch unserer Zeit fit erhalten bleiben, damit wir die großen eigenen Ideale erfüllen können, welche unsere Gesellschaft als erfüllend und sinnstiftend anpreist: Karriere machen, Materialismus, Familie gründen, sich selbst finden und verwirklichen. Tatsächlich spiegeln die hohen und nicht selten widersprüchlichen Ansprüche unserer Tage Entfremdung, Dekadenz und Sinnentleerung wieder. Seit Jahrzehnten erleben wir bei existenziellen Kernfragen eine Stagnation, sei es zum Thema Bildung, Gesundheit, sozialem Ausgleich oder Umwelt.  Diese Themen werden zwar wiederkehrend aufgegriffen und gerne vor Wahlen politisch instrumentalisiert, eine tatsächliche Umstrukturierung passiert allerdings nicht. Doch dies wird uns nur selten bewusst, zu verblendet scheint das Volk zu sein, zu gut abgelenkt durch oberflächlichen Wohlstand und vermeintlicher Stabilität des Sozialstaates. Fragen zu diesen Themen stellt man sich zwar wiederkehrend, bleiben jedoch unbeantwortet. Das Einzige was bleibt sind die Symptome, unverstanden und fehlinterpretiert.

 

Körper Maschine Modell

Viele Menschen sind der Meinung, das schmerzlose Nichtspüren ihrer Organe bezeichnet Gesundheit. Die Maschine läuft, alles ist im Lot, wir können weiter auf Kurs bleiben. Dies ist ein schwerer Trugschluss in Anbetracht des Faktors Zeit und oben beschriebener Zusammenhänge. Descart hat im 16 Jht mit seiner These eines dualistischen Prinzips geprägt, welche die Seele und den Geist als vom Körper getrennte Materien ausweist. Im Anspruch dieser These erforschte die Medizin mit dementsprechenden Entwicklungen, zum Guten wie zum Schlechten.

Wie funktionieren wir?

Ich habe auf die Entfremdung zu uns selbst hingewiesen. Oftmals sind es Prägungen und Glaubenssätze vergangener, auch verdrängter und verleugneter Ereignisse, welche den Zustand im hier und heute bestimmen und entscheiden, ob wir uns nun wohl fühlen oder nicht.

 

Traumen, innere Konflikte und persönliche Defizite können bei unzureichendem Ausgleichsvermögen durch  Ressourcen zu Störungen, Stress und Krankheit führen.

Der Mensch steht im Kontext seiner Zeit, seiner Familie, seiner beruflichen und privaten Tätigkeiten, seines Kulturkreises und seiner Schichtzugehörigkeit gewissen Herausforderungen und Aufgaben gegenüber, welche er im Laufe seines Lebens zu bewerkstelligen hat.


In einem Krisenverlauf beschreibt den Eintritt einer Noxe , Labilisierung eines Systems, dem Auftreten von Turbulenzen über einen Point of no Return und möglicher Dekompensation bis hin zur Stabilisierung und Neuorientierung. Dies wäre optimal.

Sollte es aber zu einer überschießenden Dekompensation kommen, nach der sich das System nicht mehr stabilisieren lässt, so sind biopsychosoziale Erkrankungen mit Chronifizierung , herabgesetzter Immunlage und Organschädigung möglich. Die organische Disposition ist genetisch vorbestimmt.

Wesentlich für eine Behandlung sind hier ganzheitliche, also biomedizinische sowie psychologische Diagnostikverfahren. Der mehrperspektive Blick soll hiermit chronische Verläufe besser in der Entstehung verstehen, frühzeitiger erkennbar als auch gezielter therapierbar machen. Wir sprechen in diesem Fall nicht mehr von Symptombehandlung sondern einer prozessual geführten Therapie.

Auch unsere Gefühle sind mitbestimmend.

 

Wenn Emotionen wie Wut, Trauer oder Angst aufgrund von innerer Glaubenssätze keinen Ausdruck finden dürfen, so kann dies zu einer Verkörperlichung, der sogenannten Somatisierung führen und sich daraus Krankheitssymptome bilden. Auf Eindruck muss auch die Möglichkeit von Ausdruck folgen. Der Mensch ist auf Ausdrucksverhalten nach emotionaler Berührtheit ausgelegt. Ist ihm dies nicht möglich, kann es zu Verspannungen, Verkrampfungen, Abspaltungen oder Dissozierungen oder Selbstanästhesierungen mit pathologischer Wirkung führen.

Auf Erlebtes folgen Emotionen, welche Ausdruck suchen. Wird diese Expression (oft als Kind) mit Strafe, Unterdrückung und Einengung beantwortet, so wird sich aus dieser Repression eine mögliche Depression oder biopsychosoziale Störung entwickeln. Diese Störung findet wieder unbewussten und ungewollten Ausdruck in Körperhaltung und Verspannung. Dies kann zu Schmerzen führen bis hin zu frühzeitigem Verschleiß und Abnützung von Gelenken und Bandscheiben. Diese werden dann in unserem reduktionistischen Medizinsystem mittels bildgebender Diagnostik strukturell dargestellt und medikamentös bis hin durch Chirurgie behandelt ohne dahingehend jemals die tatsächliche Ursache erkannt zu haben. Oben angeführte Unterdrückungen erfährt man in seiner Kindheit, aber auch durch Peergoups und als Erwachsener im Laufe eines Anpassungszwangs auf Umweltsituationen. Nimmt der Drang und Zwang des „Funktionieren müssen“ als Lebenskonzept überhand, so kann dies zu maladaptiven Verhalten mit pathologischen Folgen führen.

Wie kann es besser gehen?

Interdisziplinäre, multimodale Zusammenarbeit ist ein fortschrittliches, medizinisches Zukunftsmodel, welches alle Fachbereiche unseres Gesundheitssystems zum bestmöglichen Outcome für Patienten nutzt.
Es muss den Betroffenen wieder mehr Zeit gewidmet werden und die ärztliche Sensibilität über den körperlichen Bezug hinaus reichen. Das bedeutet eine weitreichendere Integration psychisch und psychosomatisch bedingter Wechselwirkungen. Dies betrifft vor Allem die Aus- und Fortbildungen von Fachärzten und Gesundheitsberufen. Denn es ist ein schwerer Fehler, „überlagerte“ Patienten mit Psychopharmaka voll zustopfen oder Ihnen einzureden, sie seien Gesund und gehören in Psychotherapie. Medizinische Kommunikation und Psychosomatik sollte ein fundiertes und geprüftes Basisfach jeder Grundausbildung von Gesundheitsberufen sein.

Der Behandler ist angehalten, den Forderungen frustrierter Patienten nach weiteren Organabklärungen zu wiederstehen, welche sich aufgrund der tief intrinsischen Aufnahme des  bisherigen Medizinparadigmas zu gerne selbst auf ihre Biologie reduzieren. Behandlung muss als Humantherapie alle beeinflussenden Ebenen erfassen und den Patienten auf den Ebenen versorgen, an denen Ursache und Potenziale abzuholen sind. Es gilt die Menschen über Komplexität aufzuklären, denn nur ein wissender Patient kann Verantwortung übernehmen und die Motivation entwickeln, gewisse Therapien anzunehmen. Der Trugschluss, dass Krankheit von heute auf morgen entsteht und Behandlung hauptsächlich medikamentös durchzuführen sei, ist ein wichtiger Erkenntnisschritt für Betroffene. Therapien sollen ineinander greifen, Verflechtungen bekannt sein, Bewusstheit schaffen darüber, dass es keine Abkürzungen und schnelle Wege zurück zum Funktionieren gibt. Wir Therapeuten begleiten den Patienten auf seinem Weg, holen ihn dort ab wo er steht, wir geben Anreize, machen Vorschläge, zeigen Unbekanntes auf, machen Unverständliches verständlich, verhelfen den Betroffenen zu neuen Erfahrungen, fördern dessen Volition zur Veränderung und sorgen dafür, dass Menschen an der Stange bleiben und nicht wieder falsch abbiegen. Das alles benötigt Zeit. Wir sind verpflichtet, dem Patienten nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und unseren Erfahrungen prozessual zu unterstützen. Wir sind Hilfe zur Selbsthilfe, in allen Kreationen, die vorstellbar sind, in Körper, Geist und Seele. Wir zapfen alle Hähne an, die wir haben, um Veränderung anzubieten, sei es durch Musik, Ernährung, Bewegung, Medikation, Reflexion durch Gespräche uvm. Wir fördern Exzentrizität, Anerkennung und Akzeptanz der aktuellen Situation und die Vielseitigkeit eines jeden Einzelnen. Voraussetzung dafür ist Zeit und Vertrauen: Heilen manchmal, lindern oft, trösten immer!